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意见：

签字：年月日

身份证号：联系电话：

本人申明

本人租住房屋是向公安机关及相关部门办理过合法手续的住宅，本人已核验房屋手续文件的合法性和房屋质量的安全性，承诺以上填写内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任并接受处罚。

申请人：

年月日

导师意见

签字：年月日

辅导员意见

签字：年月日

学院意见

签字（盖章）：年月日