入党时间

党员类别

□正式 □预备

补办原因

□过期 □遗失 □改派 □其他

党费交至月份

年 月

身份证号码

毕业时间

年 月

原介绍信开出时间

年 月

个人电话

现工作单位详细名称

现党员组织关系介绍信抬头

现党员组织关系接收单位

情

况

说

明

及

补

办

申

请

本人签名：

年 月 日

现工作单位意见

学院党委（党总支）意见

签字（盖章）：

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