出生时间

年月

入党时间

年月

出国时间

年月

回国时间

年月

提出恢复组织生活

（党籍）书面申请时间

年月日

正式或预备党员

文化程度

是否取得过

外国长期居住权

是否加入过

外国国籍

居民身份证号码

原组织关系所在

单位党组织名称

现工作单位及职务

现工作单位党组织名称

学

习

和

工

作

的

主

要

经

历

所在单位党支部

审查意见

支部名称支部书记签名或盖章

年月日

基层党委审批（审查）意见

党委盖章党委书记签名或盖章

年月日

县或相当县级以上

党委组织

部门审批

意见

（盖章）

年月日

备注